ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ : Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ :   όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε : παθοφυσιολογία, αιτιολογία,  διάγνωση, θεραπεία

   Ως στυτική δυσλειτουργία ορίζεται η διαρκής ή υποτροπιάζουσα αδυναμία ενός άνδρα να επιτύχει ή/και να διατηρήσει μία στύση επαρκή για την ολοκλήρωση μιας σεξουαλικής επαφής.                                         

   Για να κατανοήσει κανείς τη στυτική δυσλειτουργία, θα πρέπει αρχικά να γνωρίζει κάποια βασικά στοιχεία για τη φυσιολογική λειτουργία της στύσης.

Α.  ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ

1. ΤΟ ΠΕΟΣ

Όπως βλέπουμε στη διατομή του πέους, αυτό αποτελείται από τα δύο σηραγγώδη σώματα και το σπογγιώδες σώμα της ουρήθρας. Η στύση πραγματοποιείται όταν οι σηραγγώδεις αρτηρίες αυξήσουν την παροχή τους και τα κολποειδή που τις περιβάλλουν χαλαρώσουν, γεμίσουν με αίμα και διογκωθούν. Τα σηραγγώδη σώματα περιβάλλονται από τον ινώδη χιτώνα, ο οποίος δίνει το σχήμα στο διογκωμένο και γεμάτο με αίμα πέος, αλλά περιορίζει και την επέκταση των κολποειδών, αυξάνοντας έτσι την πίεση του αίματος μέσα σε αυτά από τις αρτηρίες που ακόμη προσπαθούν να εισάγουν κι άλλο αίμα, και έτσι επιτυγχάνεται η σκληρότητα της στύσης. Ταυτόχρονα, τα κολποειδή με τη διόγκωσή τους με την πλήρωση από αίμα πιέζουν τις φλέβες (που απάγουν φυσιολογικά το αίμα) πάνω στον ανένδοτο ινώδη  χιτώνα, η αιματική επιστροφή περιορίζεται κατά πολύ και έτσι ενισχύεται ακόμα περισσότερο η διόγκωση και η σκληρότητα της στύσης.

2. ΟΙ ΝΕΥΡΙΚΕΣ ΟΔΟΙ

Σχήμα 2:   Οι νευρικές οδοί

Εκτός από τα αγγειακά στοιχεία που δίνουν το τελικό αποτέλεσμα, για να πραγματοποιηθεί μια στύση απαιτείται η φυσιολογική λειτουργία και αρμονική συνεργασία ενός πολύπλοκου συστήματος κεντρικών και περιφερειακών νευρικών οδών

που σχηματικά απεικονίζεται εδώ ( σχήμα 2):

1. Ο εγκέφαλος ο οποίος λαμβάνει τα ερεθίσματα (οπτικά, ακουστικά, οσφρητικά, απτικά ) αλλά και τις σεξουαλικές σκέψεις και φαντασιώσεις, τα επεξεργάζεται, τα συνδυάζει και τα οργανώνει.

2. Το θωρακικό νευρικό κέντρο του Νωτιαίου μυελού, συνεργαζόμενο με τον εγκέφαλο μεταβιβάζει τις εντολές περιφερικά και ευθύνεται κυρίως  για την ψυχογενή στύση, αυτή δηλαδή που συμβαίνει κατά την ερωτική πράξη.

3. Το ιερό νευρικό κέντρο του Νωτιαίου μυελού, συνεργαζόμενο με τον εγκέφαλο μεταβιβάζει τις εντολές περιφερικά και ευθύνεται κυρίως  για την αντανακλαστική στύση, τη στύση δηλαδή που δεν υπόκειται στη θέλησή μας, είναι αυτόματη και συμβαίνει συνήθως κατά τη διάρκεια του ύπνου ή κατά την έγερση από αυτόν.

4. Το πέος και γενικά όλες οι ερωτογενείς ζώνες, με τα αισθητικά νεύρα στέλνουν απτικά ερεθίσματα σεξουαλικής διέγερσης στον εγκέφαλο, αλλά δέχονται στη συνέχεια και τις νευρικές εντολές από αυτόν και τα δύο νωτιαία κέντρα μέσω άλλων περιφερειακών νεύρων, ώστε να πραγματοποιηθεί τελικά η στύση κατά την ερωτική πράξη.

Το Συμπαθητικό και το Παρασυμπαθητικό εξάλλου αυτόνομο νευρικό σύστημα που απαρτίζονται από τα παραπάνω στοιχεία, πρέπει να βρίσκονται σε πλήρη συνεργασία και αρμονία για την επίτευξη μιας επιτυχούς στύσης, καθώς το συμπαθητικό που επηρεάζεται και από παράγοντες όπως το άγχος, δεν επιτρέπει τη χάλαση των κολποειδών και την πλήρωση του πέους με αίμα, άρα και την πλήρη στύση.

3. ΟΙ ΟΡΜΟΝΕΣ 

Πέρα από τα αγγεία και τα νεύρα, για να επιτευχθεί μία στύση, πρέπει να υπάρχει μια ισορροπία ορμονική στον οργανισμό του άνδρα. 

1. Η ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗ είναι η κύρια ανδρική ορμόνη, η οποία πρέπει να υπάρχει σε ένα ελάχιστο τουλάχιστον επίπεδο στον οργανισμό, για να λειτουργήσουν τα βιοχημικά - ενζυμικά συστήματα και οι νευροδιαβιβαστές  που θα οδηγήσουν από τη λήψη της εντολής από το νευρικό σύστημα για την πραγματοποίηση της στύσης, μέχρι αυτή να υλοποιηθεί. Επομένως όταν υπάρχει έλλειψη τεστοστερόνης δεν μπορεί να υπάρχει ικανή στύση.

2. Η ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗ, η ορμόνη που προκαλεί την παραγωγή γάλακτος στις γυναίκες, παράγεται σε μικρές ποσότητες και στον άνδρα. Υψηλά επίπεδα της ορμόνης μπορεί να προκαλέσουν αδυναμία επίτευξης στύσης. Αυξάνεται υπέρμετρα (πάνω από 2-3 φορές από το ανώτατο όριο) σε αδενώματα (καλοήθεις όγκους) της υπόφυσης, κατάσταση που χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Μπορεί ωστόσο να αυξάνεται και σε καταστάσεις έντονου στρες. 

3. Τα ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΑ, οι γυναικείες δηλαδή ορμόνες, υπάρχουν σε μικρές ποσότητες και αυτές και στον άνδρα και μπορεί να αυξηθούν σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις καθώς και στην παχυσαρκία και να προκαλέσουν στυτική δυσλειτουργία.

4. Οι ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΕΣ τέλος ορμόνες, μπορεί να υπερ- ή υποπαράγονται σε παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα και να παρεμβαίνουν στη λειτουργία της στύσης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Η στύση είναι ένα πολύπλοκο αγγειονευροορμονοψυχολογικό φαινόμενο, το οποίο για να πραγματοποιηθεί επιτυχώς χρειάζεται την αρτιότητα, την καλή κατάσταση και την αρμονική συνεργασία όλων των επιμέρους συστημάτων και παραγόντων που περιγράφηκαν πιο πάνω. Οποιοσδήποτε παράγοντας ή πάθηση οδηγεί σε έκπτωση έστω και ενός από τα παραπάνω στοιχεία, μπορεί να οδηγήσει σε στυτική δυσλειτουργία.

Β. ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΗ ΕΙΝΑΙ Η ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ; 

Σχήμα 3: Massachusetts Male Aging Study (MMAS, 1994)

Η πρώτη και μεγαλύτερη σοβαρή επιδημιολογική μελέτη που ανέδειξε και το μέγεθος του προβλήματος ήταν η περίφημη Massachusetts Male Aging Study (MMAS, 1994).

Όπως βλέπουμε στο σχήμα 3, το ποσοστό των ανδρών 40-70 ετών που πάσχουν από κάποιου βαθμού στυτική δυσλειτουργία ανέρχεται στο 52%! Όσον αφορά την ηλικιακή κατανομή, υπάρχει αύξηση σταδιακή του ποσοστού από 39% στα 40 έτη, στο 67% στην ηλικία των 70 ετών. Ένα άλλο τέλος εντυπωσιακό στοιχείο από την ίδια μελέτη είναι ότι προβλέπεται πως το 2025 οι πάσχοντες άνδρες θα είναι 322 εκατομμύρια παγκοσμίως, από 152 εκατομμύρια που ήταν το 1995.  

Γ. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ- ΑΙΤΙΑ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛ/ΓΙΑΣ

Η στυτική δυσλειτουργία έχει κοινούς παράγοντες κινδύνου με την καρδιαγγειακή νόσο (π.χ. έλλειψη άσκησης, παχυσαρκία, κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία, μεταβολικό σύνδρομο), κάποιοι από τους οποίους μπορούν να τροποποιηθούν απλώς και μόνο με παρεμβάσεις και αλλαγές στον τρόπο ζωής και σε επιβλαβείς και ανθυγιεινές συνήθειες.

Πιο αναλυτικά, τα αίτια της στυτικής δυσλειτουργίας μπορούν να καταταγούν ως εξής:

1. Αγγειακά

Καταστάσεις που οδηγούν σε ανεπάρκεια των αγγείων του πέους να επιτύχουν τη διαδικασία της στύσης όπως περιγράφηκε στο προηγούμενο κεφάλαιο.

- Καρδιαγγειακή (και στεφανιαία) νόσος : υπάρχει διάχυτη αθηροσκλήρωση και αγγειακή δυσλειτουργία σε όλα τα αγγεία του πάσχοντος, οπότε συμμετέχουν και τα αγγεία του πέους.

- Υπέρταση : προκαλεί δυσλειτουργία σε όλα τα αγγεία του οργανισμού

- Σακχαρώδης  Διαβήτης: προκαλεί διάχυτη μικροαγγειοπάθεια και νευροπάθεια

- Υπερλιπιδαιμία : δημιουργία  αθηρωμάτωσης και αθηροσκλήρυνσης.

- Κάπνισμα: γνωστή επίδραση στην καρδιαγγειακή νόσο.

- Μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις στην πύελο (όπως ριζική προστατεκτομή για καρκίνο του προστάτη), ή ακτινοθεραπεία κυρίως στην πύελο ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

2. Νευρογενή

α. Κεντρικό νευρικό σύστημα
 

Δυσλειτουργία λόγω κακής λειτουργίας και βλάβης νευρώνων στα κέντρα του εγκεφάλου και του Νωτιαίου Μυελού, που συντονίζουν και δίνουν τις εντολές για τη λειτουργία της στύσης

- Πολλαπλή Σκλήρυνση (σκλήρυνση κατά πλάκας ), Πολλαπλή Ατροφία

- Νόσος του Πάρκινσον

- Όγκοι του εγκεφάλου ή του Νωτιαίου μυελού

- Αγγειακά Εγκεφαλικά επεισόδια

- Δισκοπάθειες

- Κακώσεις και παθήσεις του Νωτιαίου μυελού

β. Περιφερικό Νευρικό σύστημα

Αδυναμία των περιφερικών νεύρων να μεταφέρουν τα αισθητικά ερεθίσματα στα κέντρα του εγκεφάλου και του Νωτιαίου Μυελού, αλλά και τις εντολές από τα κέντρα αυτά προς τα γεννητικά όργανα.

- Σακχαρώδης  Διαβήτης (λόγω της νευροπάθειας που προκαλεί)

- Αλκοολισμός, Ουραιμία ( από νεφρική ανεπάρκεια)

- Πολυνευροπάθεια – πολλαπλές, διάχυτες βλάβες περιφερικών νεύρων

- Χειρουργικές επεμβάσεις, κυρίως στην πύελο ( όπως και πάλι ριζική προστατεκτομή, κοιλιοπερινεϊκή εκτομή για καρκίνο εντέρου κλπ)

3. Ανατομικά ή δομικά αίτια

Πρόκειται για καταστάσεις που προκαλούν δυσμορφίες ή ανατομικές παραλλαγές κυρίως στο πέος και την ουρήθρα, οι οποίες οδηγούν σε λειτουργική αδυναμία επίτευξης της στύσης ή της επιτυχούς διείσδυσης ή της εκσπερμάτισης.

- Νόσος του Peyronie και συγγενής κάμψη του πέους ( στραβό πέος )

Πρόκειται για δύο διαφορετικές καταστάσεις, οι οποίες όμως έχουν σαν κοινό αποτέλεσμα την κάμψη του πέους σε άλλοτε άλλο βαθμό, που μπορεί να φτάσει έως και την αδυναμία διείσδυσης στον κόλπο. Η συγγενής κάμψη αποτελεί μια εκ γενετής ανατομική διαταραχή, η οποία γίνεται αντιληπτή κατά την προεφηβική ή εφηβική ηλικία, οπότε ο νέος άνδρας παρατηρεί το πέος του κατά τη στύση να μην είναι ευθύ, αλλά να παρουσιάζει μία γωνίωση η οποία μπορεί να είναι από λίγες μοίρες έως και να σχηματίζει ορθή γωνία, ενώ η νόσος του Peyronie αναπτύσσεται σε ένα φυσιολογικό πέος, στο οποίο αναπτύσσεται αντίστοιχη κάμψη κατά την ενήλικη ζωή. Η συγγενής κάμψη φαίνεται να οφείλεται στην ασύμμετρη ανάπτυξη των σηραγγωδών σωμάτων του πέους σε σχέση με το σπογγιώδες σώμα της ουρήθρας και η κύρτωση του πέους είναι συνήθως προς τα κάτω και ανάλογα και με το βαθμό της μπορεί να προκαλεί ψυχολογικά προβλήματα και  ψυχογενή στυτική δυσλειτουργία στον έφηβο. Η πάθηση αντιμετωπίζεται χειρουργικά με άριστα αποτελέσματα. Η νόσος του Peyronie, ή Σκλήρυνση των Σηραγγωδών Σωμάτων του Πέους ή Induratio Penis Plastica (IPP), οφείλεται σε εστιακή ή εκτεταμένη ίνωση του ινώδους χιτώνα του πέους (βλέπε ανατομία), η οποία προκαλεί διαφόρου βαθμού κάμψη του πέους και απόκλιση από το διαμήκη άξονά του, είτε προς τα πλάγια, είτε προς τα πάνω ή κάτω ( σχήμα 4). 

Σχήμα 4: Νόσος PEYRONIE. Κάμψη σχεδόν 90^ο

 Η νόσος έχει την τάση να αναπτύσσεται σε    διάρκεια έως και ενός έτους έως ότου να   σταθεροποιηθεί (φλεγμονώδης φάση της νόσου) . Σε αυτή τη φάση μπορεί να υπάρχει και πόνος κατά τη στύση. Στο σημείο της ίνωσης μπορεί να αναπτυχθεί μια σκληρή «πλάκα», που συνήθως μπορεί να γίνει αντιληπτή ψηλαφητικά και από τον πάσχοντα. Η διείσδυση στον κόλπο καθίσταται δύσκολη έως αδύνατη, αρχικά λόγω του πόνου (αν υπάρχει)  και στη συνέχεια λόγω της κάμψης του πέους, ενώ συχνά συνυπάρχει στυτική δυσλειτουργία είτε ψυχογενής, είτε οργανική λόγω διαταραχής της αιμάτωσης κυρίως μετά τη βλάβη. 
  Η αιτιολογία της πάθησης δεν είναι εξακριβωμένη επακριβώς, ωστόσο ενοχοποιούνται μικροτραυματισμοί του πέους κατά τις επαφές, κάποια κληρονομική προδιάθεση, καθώς και η αυτοάνοση αιτιολογία (ρευματική, νόσος του συνδετικού ιστού), καθώς η νόσος συνυπάρχει συχνά με ρίκνωση της παλαμιαίας απονεύρωσης (νόσο Dupuytren). Η αντιμετώπιση της  πάθησης είναι κατά βάση χειρουργική, καθώς έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς αρκετές μέθοδοι συντηρητικής θεραπείας χωρίς ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα. Η μόνη ρεαλιστική συντηρητική αγωγή φαίνεται να είναι η από του στόματος χορήγηση αντιοξειδωτικής (κυρίως βιταμίνης Ε) αγωγής, καθώς και κάποιες ουσίες που δείχνουν (εμπειρικά) να έχουν κάποια αποτελέσματα κατά τη φλεγμονώδη φάση της νόσου, όπως η ταμοξιφαίνη και το Potaba, καθώς και η διαδερμική ιοντοφόρηση Βεραπαμίλης και Δεξαμεθαζόνης, ως προς τον περιορισμό της βλάβης και της γωνίωσης του πέους. Η τελική χειρουργική αντιμετώπιση (πάντα μετά τους 12 μήνες) συνιστάται σε επεμβάσεις πτύχωσης του ινώδους χιτώνα αντιδιαμετρικά της ρίκνωσης, όταν αυτή είναι περιορισμένη, και φτάνει έως και σε επεμβάσεις πλήρους αποδόμησης του πέους, διατομής της ινώδους πλάκας και αποκατάστασης του ελλείμματος με  χρήση διαφόρων αυτόλογων (από σαφηνή φλέβα, βλεννογόνο στόματος) ή ετερόλογων μοσχευμάτων (σε περιπτώσεις όπως αυτή στο σχ.4).

- Κάταγμα πέους : πρόκειται για επείγουσα κατάσταση, που συμβαίνει όταν γίνει ρήξη του ινώδους χιτώνα του πέους κατά την επαφή, οπότε συμβαίνει μεγάλη εξαγγείωση του αίματος που βρίσκεται υπό πίεση μέσα στα σηραγγώδη σώματα, με επακόλουθη αιφνίδια απώλεια της στύσης και δημιουργία μεγάλου αιματώματος στο πέος. Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση χειρουργική εξερεύνηση, καθαρισμός του αιματώματος, ανεύρεση και συρραφή της ρήξης. Τα αποτελέσματα είναι άριστα, αν όμως καθυστερήσει η αντιμετώπιση μπορεί να εγκατασταθεί μόνιμη στυτική δυσλειτουργία λόγω εκτεταμένης ίνωσης.

- Μικροφαλλία, υποσπαδίας, επισπαδίας : συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες του πέους και της ουρήθρας, που πρέπει να αναγνωρίζονται από μικρή ηλικία και να αντιμετωπίζονται ανάλογα. Να διευκρινίσουμε ότι αληθής μικροφαλλία ορίζεται ως το μήκος του πέους σε παιδική ηλικία κάτω από 2,5 εκατοστά σε χάλαση, ή σε μεγαλύτερη ηλικία κάτω από 10 εκατοστά σε στύση.

4. Ορμονικά αίτια

Όπως προαναφέρθηκε, χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης (< 3,45ng/ml) είτε από πρωτοπαθή ορχική βλάβη είτε σε καταστάσεις δευτεροπαθούς ή όψιμης εμφάνισης υπογοναδισμού (βλέπε και κεφάλαιο 1, διαταραχές επιθυμίας), οδηγούν σε στυτική δυσλειτουργία και πρέπει να ελέγχονται και να αντιμετωπίζονται. Επίσης υψηλά επίπεδα προλακτίνης ή οιστρογόνων μπορεί να ευθύνονται για την εμφάνιση διαταραχών της στύσης και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ανάλογα. Πάντα πρέπει τέλος να ελέγχεται και η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα.

5. Παθήσεις του προστάτη

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη όταν παρουσιάζει μέτρια-σοβαρά συμπτώματα, η χρόνια προστατίτιδα και οι θεραπείες για τον καρκίνο του προστάτη, συνδέονται σε άλλοτε άλλο βαθμό με διαταραχές της στύσης.

6. Φάρμακα

Υπάρχουν κάποιες κατηγορίες φαρμακων που μπορεί να ευθύνονται για την εμφάνιση στυτικής δυσλειτουργίας. Τα κυριότερα είναι τα εξής:

- Αντιυπερτασικά (κυρίως διουρητικά και β-αναστολείς)

- Αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωτικά

- Αντιανδρογόνα (σε προχωρημένο καρκίνο του προστάτη)

- Αντιϊσταμινικά

- Ψυχοτρόπες και ναρκωτικές ουσίες (ηρωίνη, κοκαϊνη, μεθαδόνη)

7. ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ στυτική δυσλειτουργία

-   Γενικευμένου τύπου: αδυναμία ερεθισμού ή διαταραχές σεξουαλικής διάθεσης

- Περιστασιακού τύπου: θέματα σχετιζόμενα με συγκεκριμένο ερωτικό σύντροφο, θέματα σχετιζόμενα με τις σεξουαλικές επιδόσεις, ή δυσλειτουργία σχετιζόμενη με περίοδο έντονου στρες και άγχους.

8. Μεταβολικό Σύνδρομο

Πολλά από τα μεταβολικά αίτια που αναφέραμε, αναγνωρίζονται τα τελευταία χρόνια όχι σαν μεμονωμένες διαταραχές, αλλά σαν παράμετροι ενός ενιαίου συνδρόμου, που καλείται «ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ». Ως Μεταβολικό Σύνδρομο (Μ.Σ) λοιπόν, ορίζεται η κατάσταση η οποία περιλαμβάνει τουλάχιστον τρεις από τους πιο κάτω παράγοντες (i) HDL < 40mg/dL, (ii) Τριγλυκερίδια >150mg/dL, (iii) αυξημένη περίμετρος μέσης >102cm ή περίμετρος τραχήλου>44εκ., (iv) Aρτηριακή Πίεση > 130/85 mmHg, (v) Σακχαρώδης Διαβήτης ( Σα.Δ) με  Σάκχαρο νήστεως  > 100 mg/dl ή διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη. Στα πλαίσια του ΜΣ επομένως περιλαμβάνονται η παχυσαρκία, η Υπερλιπιδαιμία, η Αρτηριακή Υπέρταση και  ο Σακχαρώδης Διαβήτης, ενώ μπορεί να οδηγήσει σε πολλές νοσηρές καταστάσεις, όπως η καρδιαγγειακή νόσος, ο υπογοναδισμός, η οστεοπόρωση στον άνδρα (κυρίως λόγω της χαμηλής τεστοστερόνης) αλλά και οι άπνοιες κατά τη διάρκεια του ύπνου. Τα συμπτώματα που συνοδεύουν το ΜΣ μπορεί να είναι Σεξουαλικά (στυτική δυσλειτουργία, διαταραχές του οργασμού και της επιθυμίας), Σωματικά (εξάψεις, κρύα άκρα, κράμπες, εύκολη κόπωση, δυσπεψία, κεφαλαλγίες, εφιδρώσεις, συχνουρία, δυσκοιλιότητα) και Ψυχικά ( κατάθλιψη, αϋπνία, νευρικότητα, ευερεθιστότητα, αντικοινωνική συμπεριφορά).  

Δ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

Όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό, η στυτική δυσλειτουργία είναι ένα πολύπλοκο θέμα, το οποίο μπορεί να υποκρύπτει σημαντικά και σοβαρά υποκείμενα προβλήματα υγείας και νοσηρές καταστάσεις, οι οποίες δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να ξεφύγουν, κατ’ αρχήν γιατί μπορεί να είναι απειλητικές ακόμα και για τη ζωή, αλλά και για να γίνει η κατάλληλη αντιμετώπιση. Γι’ αυτό ο πάσχων πρέπει να απευθύνεται πάντα στον ειδικό ιατρό, που είναι ο Χειρουργός Ουρολόγος- Ανδρολόγος, ο οποίος θα ακολουθήσει τις κατάλληλες διαδικασίες για να τεκμηριώσει τη διάγνωση, τη βαρύτητα και την αιτιολογία της πάθησης, για να κάνει και τους κατάλληλους θεραπευτικούς χειρισμούς.

1. Ιστορικό 

Ο ακρογωνιαίος λίθος της διάγνωσης είναι ένα πολύ καλό ιστορικό, όπου θα πρέπει να αναζητηθούν πληροφορίες για τη διάρκεια του προβλήματος, το βαθμό, τη σκληρότητα και διάρκεια της στύσης, την ψυχική και συναισθηματική κατάσταση του πάσχοντος, τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων, τη συχνότητα των επαφών, τις σεξουαλικές προτιμήσεις και συνήθειες, τη φυσική κατάσταση, τη διατροφή, την άσκηση, τη χρήση καπνού, ουσιών, αλκοόλ,  αλλά και να ληφθεί ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, όπου θα αναζητηθούν στοιχεία για καρδιαγγειακή νόσο, σάκχαρο, υπέρταση, συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού, υπερπλασία προστάτου, προστατίτιδες, ψυχολογικά προβλήματα και νοσήματα καθώς και η λήψη φαρμάκων που μπορεί να επηρεάζουν τη στύση. Για την αρχική εκτίμηση της έκτασης του προβλήματος μπορεί να γίνει και χρήση τυποποιημένων ερωτηματολογίων ( IIEF 5, IIEF 15 ).

2. Φυσική εξέταση

Γίνεται πλήρης φυσική εξέταση, με έμφαση στα γεννητικά όργανα, όπου αναζητούνται ανωμαλίες του πέους ( συγγενείς ανωμαλίες, νόσος του Peyronie ), της ουρήθρας και των όρχεων, ελέγχονται τα πρωτογενή και δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου, έλεγχος για σημεία υπογοναδισμού, έλεγχος του προστάτη με δακτυλική εξέταση, αδρός νευρολογικός έλεγχος και έλεγχος για συμπτώματα και σημεία καρδιαγγειακής νόσου, έλεγχος σωματότυπου (παχυσαρκία). Μέτρηση Αρτηριακής πίεσης και σφύξεων.

3. Εργαστηριακός έλεγχος

Σάκχαρο νήστεως, λιπιδαιμικό προφίλ και ολική τεστοστερόνη πρέπει να ελέγχονται σε όλους τους ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία. Επιπρόσθετα και ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να ελεγχθούν το Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο (PSA), οι θυρεοειδικές ορμόνες καθώς και πιο εξειδικευμένες ορμονικές εξετάσεις, όπως η προλακτίνη, τα οιστρογόνα, η FSH και η LH.

4. Καρδιαγγειακός έλεγχος

Είναι πολύ σημαντικό να αναγνωρίζονται οι ασθενείς με υψηλή πιθανότητα καρδιαγγειακής νόσου και να κατατάσσονται σε κατηγορία χαμηλού, μέσου ή υψηλού κινδύνου και να παραπέμπονται αναλόγως για εκτίμηση από καρδιολόγο, για την ανάδειξη ενδεχόμενης ύπαρξης υποκείμενης στεφανιαίας νόσου και την ανάλογη αντιμετώπιση.

5. Εξειδικευμένες διαγνωστικές εξετάσεις

Όταν με τα ως τώρα αναφερθέντα δεν έχει αποκαλυφθεί κάποιο αίτιο στυτικής δυσλειτουργίας, ή όταν υπάρχουν συγκεκριμένες προϋποθέσεις, μπορεί κατά την κρίση του Ουρολόγου-Ανδρολόγου να χρειαστεί να υποβληθεί ο πάσχων σε κάποιες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις:


- Μέτρηση διόγκωσης και σκληρότητας νυκτερινών στύσεων (Rigi-scan) Γίνεται με ειδικό όργανο (Σχήμα 5)  που καταγράφει τη διόγκωση του πέους και τη σκληρότητα, κατά τις στύσεις που πραγματοποιούνται αντανακλαστικά κατά τη  διάρκεια του βαθέος ύπνου. Πραγματοποιείται τουλάχιστον για 2  συνεχόμενες νύκτες και εκτιμά την αρτιότητα του στυτικού μηχανισμού και δύναται να διαχωρίσει την ύπαρξη οργανικής ή ψυχογενούς  αιτιολογίας δυσλειτουργίας της στύσης.  Τα καταγραφόμενα κατά τον ύπνο στυτικά επεισόδια πρέπει να χαρακτηρίζονται φυσιολογικά από σκληρότητα πάνω από 60% και διάρκεια πάνω από 10 λεπτά.

Σχήμα 5:   συσκευή και εφαρμογή εξέτασης Rigiscan

- Υπερηχογράφημα Tripplex των αγγείων του πέους, μετά από ενδοσηραγγώδη  ένεση αγγειοδιασταλτικής ουσίας. Απεικονίζονται οι σηραγγώδεις αρτηρίες με έγχρωμο Doppler (Σχήμα 6) και μετράται η ανώτατη συστολική ροή που πρέπει να είναι πάνω από 30 cm/s και ο δείκτης αντίστασης (resistance index, RI ), που πρέπει να είναι πάνω από 0,8. Πρόκειται για μια ελάχιστα επεμβατική, υψηλής τεχνολογίας εξέταση, που μπορεί με μεγάλη ακρίβεια να διαγνώσει τη στυτική δυσλειτουργία αγγειακής αιτιολογίας.

Σχήμα 6: απεικόνιση σηραγγωδών αρτηριών με έγχρωμο Doppler

  
- Αρτηριογραφία και δυναμική υψηλής πίεσης σηραγγογραφία. Επεμβατικές μέθοδοι, που γίνονται μόνο αν υπάρχει ενδεχόμενο χειρουργικής επαναγγείωσης σε πολύ ειδικές περιπτώσεις.

- Ψυχιατρική εκτίμηση. Πρέπει να παραπέμπονται σε ψυχίατρο, ασθενείς που εκτιμάται ότι έχουν ανθεκτική ψυχογενή στυτική δυσλειτουργία με υψηλή υποψία οργανικού ψυχιατρικού νοσήματος. 

Ε. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

1. Συμβουλευτική – τροποποίηση τρόπου ζωής

Όπως εύκολα διαπιστώνει κανείς, υπάρχουν πολλοί παράγοντες που προδιαθέτουν σε στυτική δυσλειτουργία και είναι αναστρέψιμοι. Αυτοί λοιπόν θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να τροποποιούνται, με πολύ καλά συνήθως αποτελέσματα. Έτσι, θα πρέπει αρχικά, πριν περάσει κανείς σε φαρμακευτική ή άλλη θεραπεία, να αντιμετωπίζεται η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιμία με αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες, να διακόπτεται η χρήση καπνού, η κατάχρηση αλκοόλ, η χρήση ψυχοτρόπων ουσιών, να εισάγεται τακτική σωματική άσκηση στην καθημερινότητα, να γίνεται προσπάθεια επίλυσης προβλημάτων στη σχέση με τη σύντροφο, και βεβαίως να αντιμετωπίζονται αναλόγως όταν αναδειχθούν νόσοι που ευθύνονται για την εμφάνιση της στυτικής δυσλειτουργίας (σάκχαρο, υπέρταση, υπογοναδισμός, Νόσος Peyronie κλπ ) καθώς με την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων επέρχεται συνήθως μεγάλη βελτίωση στη στυτική λειτουργία. Επίσης πρέπει να γίνεται εκτενής συζήτηση με τον πάσχοντα παρουσία και της συντρόφου αν είναι εφικτό για τη φύση του προβλήματος, την αντιμετώπισή του, τις προσδοκίες του πάσχοντος από τη θεραπεία και τα ιατρικώς προβλεπόμενα αποτελέσματα. Αν τα μέτρα αυτά δεν επαρκούν για τη λύση του προβλήματος, σειρά έχει η φαρμακευτική και οι άλλες θεραπείες, που κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες: πρώτης, δεύτερης και τρίτης γραμμής.

2. Θεραπεία πρώτης γραμμής

- Από του στόματος λαμβανόμενα φάρμακα

Η ανακάλυψη των Αναστολέων της Φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 ( PDE 5), έφερε επανάσταση στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, καθώς έως τότε δεν υπήρχε αποτελεσματική από του στόματος λαμβανόμενη αγωγή. Επίσης ενθάρρυνε και τους πάσχοντες στο να βγουν και να συζητήσουν το πρόβλημά τους, αφού πλέον υπήρχε ρεαλιστική αντιμετώπιση. Το ένζυμο PDE 5 υδρολύει τη Μονοφωσφορική Κυκλική  Γουανοσίνη στο σηραγγώδη ιστό του πέους. Η αναστολή της PDE 5 οδηγεί σε αύξηση της αρτηριακής ροής στο πέος, χάλαση των λείων μυών, αγγειοδιαστολή και στύση. Έτσι τα φάρμακα αυτά επιφέρουν βελτίωση της σκληρότητας, της διάρκειας της στύσης αλλά και της ετοιμότητας του πέους για στύση. Δεν προκαλούν στύση απλά με τη λήψη τους, η στύση θα πραγματοποιηθεί μόνο εάν υπάρξει ερέθισμα και διέγερση. Υπάρχουν 3 αναστολείς PDE 5: η Σιλδεναφίλη (VIAGRA ) η Ταδαλαφίλη  (CIALIS) και η Βαρδεναφίλη (LEVITRA,VIVANZA). Η Σιλδεναφίλη και η Βαρδεναφίλη είναι βραχείας δράσης φάρμακα, η έναρξη δράσης τους είναι σε 30-60 λεπτά από τη λήψη, ενώ θα πρέπει να λαμβάνονται χωρίς φαγητό (παρά μόνο ένα ελαφρύ γεύμα με χαμηλά λιπαρά ) και αλκοόλ γιατί επηρεάζεται η αποτελεσματικότητά τους. Η διάρκεια της δράσης τους μπορεί να φτάσει και τις 12 ώρες. Η Ταδαλαφίλη χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο χρόνο δράσης που φτάνει έως και τις 36 ώρες, ενώ η έναρξη δράσης της ξεκινά από τα 30 λεπτά αλλά κορυφώνεται στις 2 ώρες. Δεν έχει σχέση με φαγητό και αλκοόλ. Και τα τρία φάρμακα έχουν υψηλά ποσοστά αποτελεσματικότητας, έως και 84%. Η επιλογή του σωστού φαρμάκου και της δοσολογίας γίνεται από το γιατρό σε σχέση με τις ιδιαιτερότητες και τις σεξουαλικές συνήθειες του κάθε ασθενούς. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιες και τα φάρμακα είναι γενικά καλά ανεκτά. Οι πιο συνηθισμένες είναι ο πονοκέφαλος και για τα 3 φάρμακα, οι εξάψεις για τη Βαρδεναφίλη και τη Σιλδεναφίλη,  η δυσπεψία, μυαλγίες και πόνος στην πλάτη κυρίως για τη Ταδαλαφίλη, ενώ πιο σπάνια ρινική συμφόρηση, ζάλη και οπτικές διαταραχές. Τα φάρμακα δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε άτομα με ασταθή καρδιαγγειακή νόσο, πρόσφατο έμφραγμα, σοβαρές αρρυθμίες ή σημαντικού βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η συγχορήγησή τους με Νιτρώδη (φάρμακα που χορηγούνται στη Στεφανιαία Νόσο). Προσοχή επίσης θα πρέπει να δίνεται όταν συγχορηγούνται με Α-αναστολείς (για την Καλοήθη Υπερπλασία του Προστάτη) καθώς και με αντιυπερτασικά.

- Τοπική φαρμακοθεραπεία

Έχουν χρησιμοποιηθεί τοπικά στο πέος αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες, (νιτρογλυκερίνη, παπαβερίνη, μινοξιδίλη, ) αλλά το πρόβλημα είναι ότι δεν μπορούν να διαπεράσουν τον ινώδη χιτώνα για να εισέλθουν στα σηραγγώδη σώματα. Έτσι έχουν χρησιμοποιηθεί σε μίξη με ουσίες που αυξάνουν την απορρόφηση. Τα αποτελέσματα παρ’ όλα αυτά ήταν πτωχά και κανένας τοπικός παράγοντας δεν έχει εγκριθεί, οπότε και δεν παίζουν κανένα ρόλο πλέον στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας.

- Συσκευές κενού

 Πρόκειται για συσκευές που προκαλούν παθητική πλήρωση των σηραγγωδών με αίμα και διόγκωση του πέους, μέσω αναρρόφησης και δημιουργίας κενού. Συνδυάζονται και με έναν ελαστικό δακτύλιο που τοποθετείται στη βάση του πέους για να εμποδίσει την απορροή του αίματος. Έτσι προκύπτει μια στύση που δεν είναι βέβαια φυσιολογική, αλλά τις περισσότερες φορές είναι επαρκής για κολπική διείσδυση. Είναι αρκετά αμφιλεγόμενη μέθοδος, από την άποψη ότι τα ποσοστά ικανοποίησης από διάφορες μελέτες ποικίλουν από 27% έως 94%, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό (50 – 64%) εγκαταλείπουν τη χρήση της συσκευής. 

Σχήμα 6:  Τρόπος χρήσης συσκευής κενού και τοποθέτηση ελαστικού δακτυλίου

Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πόνος, αδυναμία εκσπερμάτισης, πετέχειες και υπαισθησία, ενώ η νέκρωση του δέρματος που έχει αναφερθεί αποφεύγεται αν δεν μείνει ο δακτύλιος περισσότερο από 30 λεπτά. Είναι μέθοδος που συνιστάται σε μεγαλύτερους ηλικιακά ασθενείς, που δεν έχουν συχνά επαφές και χρειάζονται μια μη επεμβατική και χωρίς φάρμακα θεραπεία. Δεν συνιστάται σε νεώτερους ασθενείς, ενώ αντενδείκνυται σε ασθενείς με διαταραχές της πήξης του αίματος.     

3. Θεραπεία δεύτερης γραμμής  

- Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αγγειοδραστικών ουσιών
 

Ήταν η πρώτη αποτελεσματική θεραπεία για τη δυσλειτουργία της στύσης και χρησιμοποιούνται επιτυχώς για περισσότερα από 20 χρόνια. Η ανακάλυψη των από του στόματος λαμβανομένων φαρμάκων περιόρισαν την χρήση τους, αφού πρόκειται για μια  ελάχιστα μεν, αλλά επεμβατική πράξη, η οποία μάλιστα πρέπει να πραγματοποιηθεί από τον ίδιο τον πάσχοντα και πολλοί δεν μπορούν να την πραγματοποιήσουν. Κατατάσσονται σαν θεραπεία δεύτερης γραμμής και εφαρμόζονται σε ασθενείς που η από του στόματος θεραπεία δεν ήταν αποτελεσματική. Το φάρμακο που έχει πάρει έγκριση για αυτή τη χρήση είναι η Αλπροσταδίλη σε δόσεις 5-40 μg. Η ένεση πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένο τρόπο στην πλάγια επιφάνεια του πέους για να μην τραυματιστεί η ουρήθρα ή το αγγειονευρώδες δεμάτιο. Αυτό απαιτεί την εκπαίδευση του ασθενούς από τον ειδικό γιατρό σε ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης στο ιατρείο που απαιτεί μία με δύο επισκέψεις. Η αποτελεσματικότητα της ενδοσηραγγώδους ένεσης Αλπροσταδίλης είναι πολύ υψηλή και φτάνει πάνω από 70%, με ποσοστό αναφερόμενης ικανοποίησης 87-93,5% στους πάσχοντες και 86-90,3% στις συντρόφους τους.  Οι επιπλοκές από τις ενέσεις περιλαμβάνουν πόνο στο πέος (έως και 50%), παρατεταμένη στύση (5%), πριαπισμό (1%), πολύ παρατεταμένη δηλαδή (πάνω από 4 ώρες) και επώδυνη στύση η οποία απαιτεί ιατρική παρέμβαση για να υποχωρήσει και μπορεί να προκαλέσει μόνιμη στυτική δυσλειτουργία και τέλος ίνωση (2%) που απαιτεί προσωρινή διακοπή της θεραπείας. Αντενδείκνυται σε άτομα με υπερευαισθησία στο φάρμακο, άτομα σε υψηλό κίνδυνο για πριαπισμό και άτομα με διαταραχές της πήξης ή αιμορραγική διάθεση. Με ακόμη καλύτερα αποτελέσματα έχουν χρησιμοποιηθεί για ενδοσηραγγώδεις ενέσεις συνδυασμοί αγγειοδραστικών ουσιών, που φτάνουν σε ποσοστά επιτυχούς θεραπείας πάνω από 90%, αλλά δεν έχουν πάρει ποτέ επίσημη έγκριση παρ’ όλο που έχουν ευρέος χρησιμοποιηθεί. Ο πιο καθιερωμένος συνδυασμός είναι αυτός με Παπαβερίνη (8-16 mg), Φαιντολαμίνη (0,2 -0,4 mg) και Αλπροσταδίλη (10-20 μg). Παρά τα καλά αποτελέσματα των ενέσεων, τελικά ένα 5-10% των ασθενών δεν θα αντιμετωπιστεί με επιτυχία. Από αυτούς 30% μπορεί να αναποκριθούν σε ταυτόχρονη χορήγηση Σιλδεναφίλης με τις ενέσεις, ενώ για τους υπόλοιπους η μόνη λύση είναι η θεραπεία τρίτης γραμμής, τοποθέτηση δηλαδή πεϊκής πρόθεσης.

- Ενδοουρηθρική χρήση Αλπροσταδίλης

Πρόκειται για σκεύασμα υψηλών δόσεων Αλπροσταδίλης σε MUSE που εγχέεται μέσα στην ουρήθρα. Επιτυχής στύση σε ποσοστό 30-65% (πολύ χαμηλότερο από τις ενέσεις). Επιπλοκές πόνος, ζάλη, αιμορραγία από την ουρήθρα και ουρολοιμώξεις. Συνιστάται σαν εναλλακτική σε άνδρες που επιθυμούν μια λιγότερο επεμβατική μέθοδο από τις ενέσεις.

4. Θεραπεία τρίτης γραμμής 

- Τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης

Γίνεται σε ασθενείς που δεν ωφελήθηκαν από τις θεραπείες πρώτης και δεύτερης γραμμής, ή ασθενείς που επιζητούν μια πιο μόνιμη λύση. Υπάρχουν δύο είδη προθέσεων, οι malleable (ημίσκληρες) και οι  inflatable  2 ή 3 στοιχείων  ( Σχήμα 7 ). 

Σχήμα 7: υδραυλική πρόθεση τριών (Α) και δύο (Β) στοιχείων, ημίσκληρη πρόθεση (Γ)

Οι πρώτες είναι πιο εύκολες στην τοποθέτηση και με λιγότερες επιπλοκές, αλλά το πέος είναι σε ένα μόνιμο μήκος και συνεχή σκληρότητα, ενώ οι δεύτερες απαιτούν υψηλότερη τεχνική και ικανότητες, μπορεί να έχουν περισσότερες επιπλοκές, αλλά «προσφέρουν    μια λειτουργία πιο  φυσιολογική», καθώς τα στοιχεία τους γεμίζουν, οπότε διογκώνονται και σκληραίνουν για να δημιουργηθεί η «στύση» και να πραγματοποιηθεί  η επαφή, ενώ στη συνέχεια αδειάζουν (υπό τον έλεγχο του ασθενούς) και το πέος δείχνει πάλι χαλαρό.Οι δύο κύριες επιπλοκές από την τοποθέτηση των προθέσεων είναι η μηχανική αποτυχία (στις υδραυλικές) και οι λοιμώξεις. Τελευταίες ανακοινώσεις δείχνουν περιορισμό των επιπλοκών, με μηχανική αποτυχία σε λιγότερο από 5% σε προθέσεις 3 στοιχείων σε παρακολούθηση 5 ετών με τη βελτίωση των τεχνικών τοποθέτησης, αλλά και μείωση των λοιμώξεων και φλεγμονών με τη δέουσα προσοχή στο χειρουργείο και τη σωστή χρήση προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής σε ένα ποσοστό 2-3%, που πέφτει στο 1% όταν χρησιμοποιηθούν προθέσεις με αντιμικροβιακή επικάλυψη.