Microsurgical Testicular sperm extraction in the management of non obstructive azoospermia - micro TESE

Microsurgical Testicular sperm extraction in the management of non obstructive azoospermia

 

Testicular tissue. Captured by surgical microscope during micro TESE procedure. Magnification 10X

      Azoospermia is the complete inability of finding any sperm in the ejaculate after multiple centrifugations. There are two types of azoospermia: 

i) obstructive, where there is a complete, bilateral obstruction somewhere in the seminal tract and 

ii) non obstructive, (up to 86% of all azoospermia cases) where the problem is that the testes do not produce any mature spermatozoa that can reach the seminal tract to come out by ejaculation.              

      The main question for a man who suffers azoospermia is “will I ever have my own biologic children?” The answer is very easy to give in the case of obstructive azoospermia (OA): the man can undergo a surgical procedure in an effort to bypass the obstruction so that the semen returns in his ejaculate, or, if it is no possible, there is a 100% possibility that the urologist will find plenty of spermatozoa in his testes that can be used in ICSI, by percutaneous needle aspiration or a single, classic testicular biopsy.

     When it comes however in non obstructive azoospermia (NOA), things are quite different: for many years, until very recently (1993), these men was thought to be completely sterile, with no chance of biological paternity.   Prior to the availability of assisted reproductive technologies, the use of donor sperm was the only option offering a realistic chance of conception for couples affected by non obstructive azoospermia. The approach to azoospermic patients has changed dramatically  with the introduction of sperm retrieval techniques and assisted reproductive technologies, especially intracytoplasmic sperm injection (ICSI).  ICSI offered new possibilities for achieving pregnancy with sperm retrieved from the testis.

      It has been shown that mature spermatozoa can be found in only part of the testes of NOA patients. Testicular spermatozoa can be retrieved from some NOA men despite the absence of ejaculated spermatozoa in their semen because of the existence of isolated foci of active spermatogenesis.

     The most appropriate  method for retrieving testicular sperm in non-obstructive azoospermia (NOA) is open testicular biopsy (testicular sperm extraction: TESE). Micro-TESE is an advanced version of TESE that applies microsurgical techniques to identify individual seminiferous tubules that are more likely to contain active spermatogenesis.

The optimal technique for sperm extraction should submit the following citeria:

• it should be minimally invasive and
• avoid destruction of testicular function
• without compromising the chance to retrieve adequate numbers of spermatozoa for several  ICSI cycles.

     Microsurgical Testicular Sperm Extraction (micro-TESE), performed with an operative microscope, is widely considered to be the best method for sperm retrieval in NOA, as larger and opaque tubules, presumably with active spermatogenesis  can be directly identified, resulting in higher spermatozoa retrieval rates with minimal tissue loss and low postoperative complications. In picture 1 you can see the advantage of micro-TESE in testicular tissue access. In pictures 2,3,4,5,6 and 7 you can see intraoperative snapshots of how we see testicular tissue under great magnification and how "normal" testicular tubules are beeing one by one identified and extracted . 

                                             Picture 1.

Picture 2.                               Picture 3.                         

                            Picture 4.                                            Picture 5.                            
         

                                                  Picture 7.

  

Picture 6.

     Using micro TESE we can retrieve sperm adequate for two or three cycles of ICSI in 48 - 63 % of cases,when the classic testicular open biopsy is succesful in only 16,7 - 45%. It is very important, that micro-TESE is also effective for patients in whome conventional TESE has failed. In these patients, with previous unsuccessful classic biopsies, sperm retrieval with micro-TESE can be achieved in up to 51%. Micro-TESE, in combination with ICSI, is applicable in all cases of NOA, including Klinefelter syndrome (KS).

     In conclusion, micro-TESE is the method of choice in the treatment of non obstructive azoospermia and a unique chance of azoospermic men to become biologic fathers.  

Reference

Tomomoto Ishikaw. Surgical recovery of sperm in non-obstructive Azoospermia . Asian Journal of Andrology (2012) 14, 109–115

Αζωοσπερμία και πατρότητα

 Και τώρα; τί; πώς; θα γίνω ποτέ πατέρας του δικού μου παιδιού;

Η αζωοσπερμία, η παντελής αδυναμία δηλαδή ανεύρεσης σπερματοζωαρίων στο εκσπερμάτισμα μετά από πολλαπλή επεξεργασία, μπορεί να οφείλεται είτε σε ορχική ανεπάρκεια , οπότε χαρακτηρίζεται ως αζωοσπερμία  παραγωγικού τύπου, είτε σε απόφραξη της γεννητικής οδού οπότε χαρακτηρίζεται ως αποφρακτικού τύπου αζωοσπερμία.
   Όταν ένας άνδρας μαθαίνει ότι πάσχει από αζωοσπερμία, ιδίως αν πρόκειται για παραγωγικού τύπου, υποβάλεται σε ένα έντονο ψυχολογικό στρες, καθώς νοιώθει να αμφισβητείται τόσο η ανδρική του ταυτότητα, όσο και η ικανότητά του για τη διεκπεραίωση του βασικότερου σκοπού του κάθε είδους πάνω στη γη, που δεν είναι άλλο από την αναπαραγωγή. Το βασανιστικό ερώτημα που κυριαρχεί στο μυαλό του είναι άν θα μπορέσει να αποκτήσει "δικό του" βιολογικά παιδί. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι ότι με τις μεθόδους που χρησιμοποιούμε πλέον και ειδικά με τη micro TESE σε συνδυασμό με ICSI (βλέπετε παρακάτω), μόνο ένα μικρό ποσοστό αζωοσπερμικών ανδρών πλέον δεν  μπορεί να βιώσει τη βιολογική πατρότητα.

micro TESE (microsurgical Testicular Sperm Extraction): η μέθοδος εκλογής και η καλύτερη ευκαιρία αζωοσπερμικών ανδρών για βιολογική πατρότητα

Πραγματοποιώ αυτή την επέμβαση στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο στη Θεσσαλονίκη, όπου παρίσταται o εβρυολόγος με το φορητό μικροσκόπιο και εξετάζει άμεσα τον ορχικό ιστό που εξάγω, οπότε γνωρίζουμε άμεσα, από τη χειρουργική αίθουσα αν έχουμε υλικό, πόσο καλό είναι και για πόσους κύκλους ICSI επαρκεί. Έτσι αποφεύγεται και η εξαγωγή περιττού ιστού, αλλά εξαντλείται και η κάθε πιθανότητα που θα μας δώσει έστω και λίγα σπερματοζωάρια για χρήση σε εξωσωματική γονιμοποίηση. 

Η ανάπτυξη της μεθόδου της μικρογονιμοποίησης (ICSI) επέτρεψε σε άνδρες με μη αποφρακτική (εκκριτική) αζωοσπερμία να έχουν την ευκαιρία να γίνουν βιολογικοί πατέρες, κάτι που ήταν αδύνατον πριν από την εποχή της ICSI. Η ευκαιρία αυτή πλέον υπάρχει, γιατί γνωρίζουμε πως άνδρες πλήρως αζωοσπερμικοί, ακόμα και με τιμές FSH πολλαπλάσιες της φυσιολογικής, συχνά διατηρούν κάπου μέσα στους όρχεις τους μικρές εστίες σπερματογένεσης. Αυτές οι εστίες που μπορεί να παράγουν λίγα σπερματοζωάρια, μπορούν να προσπελαστούν μόνο με ανοικτή βιοψία όρχεος. Για πολλά χρόνια χρησιμοποιούνταν μόνο η κλασσική βιοψία όρχεος, που έχει πρόσβαση μόνο στον ορχικό ιστό που βρίσκεται επιφανειακά κάτω από τον ίδιο ελυτροειδή χιτώνα του όρχεος. Η εξέλιξη στον τομέα της ανεύρεσης σπέρματος σε αζωοσπερμικούς άνδρες μη αποφρακτικής αιτιολογίας, είναι η μικροχειρουργική λήψη, η οποία πραγματοποιείται με εξερεύνηση του ορχικού ιστού σε βάθος και με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου, με ισχυρή μεγέθυνση Χ10-Χ25. Είναι  ενδεικτικό για το πλεονέκτημα της μεθόδου έναντι της κλασσικής βιοψίας, ότι με τη micro TESE ανευρίσκεται σπέρμα σε ποσοστό ως και 35% σε άνδρες που είχαν υποβληθεί σε κλασσική βιοψία και δεν είχαν βρεθεί σπερματοζωάρια.

Χειρουργικό μικροσκόπιο

Τα πλεονεκτήματα της μικροχειρουργικής έναντι της κλασσικής βιοψίας είναι τα εξής:

Αντιμετώπιση κιρσοκήλης με μικροχειρουργική τεχνική και χαμηλή ( κατά προτίμηση υποβουβωνική ) προσπέλαση

ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΧΑΜΗΛΕΣ ΒΟΥΒΩΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ: ΟΙ ΠΡΟΤΙΜΩΜΕΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ   

 

Υποβουβωνική τομή

Έξοδος του όρχι στο τραύμα

Απολίνωση φλεβών

Από τις παλαιότερες και νεώτερες χειρουργικές τεχνικές διόρθωσης της κιρσοκήλης, οι προτιμώμενες τελικά είναι οι μικροχειρουργικές χαμηλές βουβωνικές και υποβουβωνικές τεχνικές.

Οι τεχνικές αυτές παρουσιάζουν κάποια βασικά πλεονεκτήματα. Κατ’ αρχήν, με την έκθεση του σπερματικού τόνου επιτρέπουν την άμεση επισκόπηση όλων των στοιχείων του και την ταυτοποίηση της ορχικής αρτηρίας, των λεμφαγγείων, του σπερματικού πόρου και των αγγείων του καθώς και των μικρών περιαρτηριακών φλεβών.  

Μικροχειρουργική αντιμετώπιση κιρσοκήλης

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ ΣΕ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥΣ ΑΝΔΡΕΣ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗΣ ΤΩΝ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ ΜΕ ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ: ΕΝΑ ΒΗΜΑ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ

Σ.Ανδρεαδάκης

Σκοπός: Παρουσιάζοντας τα αποτελέσματά μας σε μια σειρά υπογόνιμων ανδρών με κλινικά εμφανή κιρσοκήλη, που αντιμετωπίστηκαν στο τμήμα μας με την υποβουβωνική μικροχειρουργική διόρθωσή της με στόχο την επίτευξη εγκυμοσύνης μέσω της βελτίωσης των παραμέτρων του σπέρματος, υποστηρίζουμε την ένδειξη για πρωτογενή αντιμετώπιση των υπογόνιμων ζευγών με τη συγκεκριμένη ένδειξη και με τη συγκεκριμένη τεχνική, πριν προβούν σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Τα πάντα για την κιρσοκήλη

ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ: ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ , ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Ο όρος κιρσοκήλη χαρακτηρίζει την κιρσοειδή διάταση και ελικοειδή πορεία των σπερματικών φλεβών που απαρτίζουν το σπερματικό φλεβικό δίκτυο, πάνω από τον όρχη, κατά την πορεία του σπερματικού τόνου.
Η κιρσοκήλη ανευρίσκεται περίπου στο 15% του γενικού πληθυσμού, αλλά σε ποσοστό 35% σε άνδρες με πρωτοπαθή υπογονιμότητα και σε 70-81% σε άνδρες με δευτεροπαθή υπογονιμότητα (1).
Η κιρσοκήλη αποτελεί τη συχνότερη αιτία υπογονιμότητας που επιδέχεται χειρουργική αντιμετώπιση. Μπορεί να γίνει κλινικά εμφανής ήδη από την εφηβεία . Υπολογίζεται ότι κλινική κιρσοκήλη ανευρίσκεται περίπου στο 15% όλων των εφήβων, με σημαντική επικράτηση της εντόπισης αριστερά (2). Ωστόσο λείπουν ακριβείς και έγκυρες επιδημιολογικές μελέτες προσδιορισμού της ακριβούς επίπτωσης στους εφήβους.
Η σημασία της αναγνώρισης και διάγνωσης της κιρσοκήλης στην εφηβική ηλικία, έγκειται στο ότι ήδη από αυτήν την ηλικία η κιρσοκήλη μπορεί να επιδρά αρνητικά στη φυσιολογική ανάπτυξη του εφηβικού όρχεος και στη σπερματογένεση (3).
Στο 90 % των περιπτώσεων, η κιρσοκήλη εντοπίζεται ετερόπλευρα και αριστερά. Η δεξιά κιρσοκήλη συνδυάζεται κατά κύριο λόγο με αμφοτερόπλευρη εντόπιση και αφορά περίπου το 10 % των πασχόντων. Η παρουσία όμως ετερόπλευρης δεξιάς κιρσοκήλης είναι σπάνια και πάντα πρέπει να εγείρει υποψίες ύπαρξης θρόμβωσης της κάτω κοίλης ή κάποιας χωροκατακτητικής εξεργασίας στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και να γίνεται πάντα έλεγχος για τον αποκλεισμό τέτοιας παθολογίας (4).
Η δημιουργία της κιρσοκήλης οφείλεται κυρίως στους ακόλουθους παράγοντες:
- Έλλειψη ή ανεπάρκεια των βαλβίδων των σπερματικών φλεβών, που προδιαθέτει όπως είναι φυσικό στην παλινδρόμηση του αίματος κατά μήκος της φλέβας. Το ελάττωμα μάλιστα αυτό, φαίνεται ότι είναι αρκετά πιό συχνό στην αριστερή σπερματική φλέβα και αυτό βεβαίως εξηγεί εν μέρει και την συχνότερη αριστερή εντόπιση (5).
- Εκβολή της αριστερής σπερματικής φλέβας υπό ορθή γωνία στην αριστερή νεφρική φλέβα, γεγονός που καθιστά πολύ πιό ευχερή την παλινδρόμηση αίματος από αυτήν, σε σχέση με τη δεξιά σπερματική που εκβάλλει υπό οξεία γωνία στην κάτω κοίλη φλέβα και δεν προδιαθέτει σε παλινδρόμηση (5).
- Πίεση της αριστερής σπερματικής φλέβας ανάμεσα στην κάτω μεσεντέρια αρτηρία και την αορτή (φαινόμενο του καρυοθραύστη), που προκαλεί δυσχέρεια στην αποχέτευση του αίματος διά μέσου της αριστερής σπερματικής φλέβας (6).

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
Η κιρσοκήλη δέν εκδηλώνεται με κάποια θορυβώδη συμπτωματολογία, θα λέγαμε μάλιστα ότι τείνει να είναι ασυμπτωματική, καθώς οι πάσχοντες παραπονούνται για συμπτώματα άλγους ή δυσφορίας σε ένα ποσοστό της τάξεως μόλις του 2 – 10 % (22).
Αυτό όμως που είναι πολύ σημαντικό, είναι η αρνητική επίδραση της κιρσοκήλης στην ανάπτυξη του εφηβικού όρχεος, ο οποίος συχνά παρουσία της κιρσοκήλης αποτυγχάνει να ακολουθήσει ο φυσιολογικό ρυθμό ανάπτυξης, με αποτέλεσμα να υπολείπεται σε μέγεθος από τον ετερόπλευρο όρχη, καθώς και από το αναμενόμενο για την ηλικία του (7).
Επίσης, πολύ σημαντική είναι και η επίδραση της κιρσοκήλης στη σπερματογένεση: σε πολύ μεγάλο ποσοστό πασχόντων (90%), υπάρχει μειωμένη κινητικότητα σπέρματος, ενώ στο 65% διαπιστώνεται μείωση της συγκέντρωσης των σπερματοζωαρίων σε επίπεδα μικρότερα των 20 εκ. / ml.