Τρίτη, 10 Μαΐου 2011

Αντιμετώπιση κιρσοκήλης με μικροχειρουργική τεχνική και χαμηλή ( κατά προτίμηση υποβουβωνική ) προσπέλαση

ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΧΑΜΗΛΕΣ ΒΟΥΒΩΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ: ΟΙ ΠΡΟΤΙΜΩΜΕΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ   

Υποβουβωνική τομή
Έξοδος του όρχι στο τραύμα
Απολίνωση φλεβών

Από τις παλαιότερες και νεώτερες χειρουργικές τεχνικές διόρθωσης της κιρσοκήλης, οι προτιμώμενες τελικά είναι οι μικροχειρουργικές χαμηλές βουβωνικές και υποβουβωνικές τεχνικές.
Οι τεχνικές αυτές παρουσιάζουν κάποια βασικά πλεονεκτήματα. Κατ’ αρχήν, με την έκθεση του σπερματικού τόνου επιτρέπουν την άμεση επισκόπηση όλων των στοιχείων του και την ταυτοποίηση της ορχικής αρτηρίας, των λεμφαγγείων, του σπερματικού πόρου και των αγγείων του καθώς και των μικρών περιαρτηριακών φλεβών.  
                                                                                                                                                                                    
Επίσης επιτρέπουν λόγω της προσπέλασης την πρόσβαση στις φλέβες που μπορεί να διατιτραίνουν το έδαφος του σπερματικού τόνου και η παραμονή τους να είναι αιτία υποτροπής, όπως και την πρόσβαση στις έξω σπερματικές φλέβες, οι οποίες αναγνωρίζονται με την απελευθέρωση του όρχι από την τομή μας και την επισκόπηση και ψηλάφησή του.
Επιτρέπουν ακόμη την αποκάλυψη του όρχεος μέσα από μία μικρή τομή 2,5-3,5 εκατοστών (ανάλογα άν πρόκειται για ατροφικό ή φυσιολογικό όρχη), για ορχική βιοψία ή εξέταση της επιδιδυμίδας για απόφραξη.
Όσον αφορά στις απλές χαμηλές προσπελάσεις, (χωρίς δηλαδή την εφαρμογή σε αυτές της μικροχειρουργικής), παρατηρείται μείωση του ποσοστού υποτροπής της κιρσοκήλης λόγω ελέγχου περισσότερων επιπέδων αναστομώσεων σε σχέση με τις παλαιότερες τεχνικές, δεν παρατηρείται όμως αντίστοιχη μείωση και του ποσοστού τόσο της υδροκήλης ( που παραμένει στο 3-15% και οφείλεται σε μή αναγνώριση και διαφύλαξη των λεμφαγγείων), όσο και του ποσοστού βλάβης της ορχικής αρτηρίας (το οποίο δεν είναι προσδιορισμένο επακριβώς, μπορεί όμως να οδηγήσει σε ορχική ατροφία ή, αν υπάρχει μονήρης όρχις ή γίνει αμφοτερόπλευρα, σε πλήρη αζωοσπερμία).
Αυτό που πραγματικά οδήγησε σε σημαντική μείωση των ποσοστών υδροκήλης και ακούσιας απολίνωσης της ορχικής αρτηρίας, ήταν η εφαρμογή των μικροχειρουργικών τεχνικών , καθώς τα λεμφαγγεία και η αρτηρία μπορούν υπό τη 10-15Χ μεγέθυνση να αναγνωριστούν και να διαφυλαχθούν με ασφάλεια στο πλείστο των περιπτώσεων.
Σε αυτές τις τεχνικές, γίνεται προσπέλαση του τόνου μέσω μίας χαμηλής βουβωνικής, ή συνηθέστερα υποβουβωνικής τομής, γίνεται ακολούθως επισκόπηση του όρχεος με έξοδο αυτού στο τραύμα, απολίνωση (αν υπάρχουν) των έξω σπερματικών φλεβών και αφού επανέλθει ο όρχις στο όσχεο, ακολουθεί διάνοιξη του τόνου και έλεγχος με το χειρουργικό μικροσκόπιο για ταυτοποίηση της ορχικής αρτηρίας και των λεμφαγγείων και στη συνέχεια προσεκτική απολίνωση όλων των φλεβών που υπάρχουν στο πεδίο.

Στο τέλος της επέμβασης στον τόνο παραμένουν μόνο η ορχική αρτηρία, τα λεμφαγγεία και ο σπερματικός πόρος με τα αγγεία του.
Η αναισθησία που προτιμάται στις περιπτώσεις που κινητοποιείται και ο όρχις είναι η περιοχική, ή ακόμα καλύτερα μια ελαφρά γενική αναισθησία, ενώ αν κινητοποιείται μόνο ο τόνος , η τοπική αναισθησία σε συνδυασμό ενδεχομένως με ήπια ενδοφλέβια καταστολή είναι συνήθως επαρκής.
Ο εγχειρητικός χρόνος είναι 25 – 45 λεπτά, ενώ υπάρχει η δυνατότητα εξόδου του ασθενούς την ίδια ημέρα (Day hospital ), (ιδίως στην υποβουβωνική τεχνική, όπου δεν διανοίγονται περιτονίες) , με οδηγίες για χρήση σπασουάρ και λήψη αναλγητικών και ανάληψη ελαφριάς εργασίας μετά από 2-3 ημέρες.
Τα τελικά μετεγχειρητικά αποτελέσματα όσον αφορά τη μικροχειρουργική υποβουβωνική τεχνική, έχουν ως εξής: 60-80% βελτίωση παραμέτρων σπέρματος και 20-60% (Goldstein: 43% )επίτευξη κύησης  και όσον αφορά τις επιπλοκές αναφέρονται 4,7% παροδικός πόνος, 2% εκχύμωση, 1,3% ψηλαφητή υποτροπή, 1,4% υδροκήλη, 1,3% υποτροπή στο U/S έλεγχο και τέλος 0% ατροφία όρχεος .

Δεν υπάρχουν σχόλια: